保证的要求
在强迫症中经常会出现要做出安全保证的强迫性要求,但这可能不被认为是仪式,因为不是所有的询问都是强迫性的。 当患者的反复性问题产生了新的信息,并且是由强迫性恐惧所激发时,它们就确实是强迫行为,连同其他所有仪式都必须禁止。在这种情况下,治疗师应责令患者不得寻求保证,并要求在患者的社会环境中那些经常提供这种保证的人避免给其保证。尽管朋友和亲戚拒绝回答强迫性问题是治疗性的,但往往会引起患者的焦虑、愤怒,或两者兼有。治疗师必须通过排练让患者、其朋友和亲戚准备好面对这种反应。
认知疗法
成功结果的案例报告已经表明了认知疗法与暴露技术相结合对强迫症治疗是有效的(O"Conner & Robillard,1995;Salkovskis & Warwick,1985)。Emmelkamp和他的同事发现了基于A的六次认知疗法的效果。埃利斯的ABC技术(1962)与自我控制的暴露和反应阻止法(Emmelkamp & Beens,1991;Emmelkamp,Visser & Hoekstra,1988)并没有什么不同,暴露和反应阻止法相结合并没有因为增加了认知疗法而提高治疗效果(Emmelkamp & Beens,1991)。在另一项研究(van Oppen et al.,1995)中,研究者比较了基于Beck,Emery,Greenberg(1985)和Salkovskis(1985)的认知方法的认知疗法与暴露和反应阻止法,这项研究还表明,单独采用认知疗法跟单纯采用暴露疗法是同样有效的。
从刚刚提到的三种研究的结果中我们可以看到,有同等效果的两种疗法是有问题的,主要有两方面的原因。首先,这三个研究的治疗都取得了很小的进展。例如,van Oppen等(1995)发现了每六周一次的45分钟的认知结构重建产生的效果与每六周一次的45分钟的暴露治疗相似,但是这两种六周一次治疗的效果都是微弱的(认知M=20%严重减少;暴露M=24%减少)。这两个群体仍有相当多的症状。从这些结果我们可以得出结论,即单纯的认知程序与单纯的标准暴露程序的效果差不多。其次,只有再额外增加10周的认知疗法疗程才能达到与充分暴露治疗的症状减少同样的效果。认知加暴露程序似乎略优于单纯的暴露程序,但差异没有达到统计学意义(认知+暴露M=45%的严重程度减少;单纯的暴露M=32%减少)。
为什么Oppen等人(1995)暴露程序的研究结果比其他暴露治疗研究的预期结果要差呢?(Foa & KozaKl,1996,见综述)也许是时间相对较短(45分钟)和次数很少(每周一次)降低了效果,另外,也许是因为患者把这看做是“认知”程序,治疗师没有告诉患者强迫观念和强迫行为之间功能上的关系。
不论使暴露程序产生不寻常的糟糕结果的原因是什么,在减少强迫症状方面,在van Oppen等人(1995)的研究中,其所用的特殊认知程序可以推广到何种程度还不得而知。暴露的治疗效果无疑被认为是与患者的认知改变有关系的,这一假设一直在其他领域被广泛地争论着(Foa & Kozak,1986)。但是,还需要做进一步研究,以确定传统的认知疗法程序(辨别自动思维及其触发器,自动思维的理性挑战)是否可以明显有助于治疗强迫症。
不幸的是,关于强迫症暴露过程的出版物的描述(包括我们自己的)常常不能解释这一过程中的“认知”原理,这一原理对结果的产生是很有用的。例如,我们必须说服患者接受暴露疗法,但很少有人注意基于治疗的暴露研究中非正式的说服技术。这些技术涉及培养信任的人际关系以及讨论各种与恐惧有关的想法。在CTSA实施的暴露治疗中,工作人员经常讨论冒险的重要性、回避和仪式的代价以及尝试取得万无一失的保障的无用性。这种理性的劝说使暴露治疗程序“不纯”(如在给患者的常规指示及与患者家庭会谈方面)。因此,有充分的理由构建以暴露为基础的认知行为疗法。虽然我们怀疑,在以暴露为基础的强迫症治疗中进行与害怕有关的想法的讨论,是否是很重要的成分,但讨论想法本身或正式的传统认知疗法程序是否对强迫症有很大的影响,关于这一点并不清楚。